Analgezic

Acest articol sau această secţiune trebuie pus(ă) în formatul standard. Ştergeţi eticheta la încheierea standardizării. Acest articol a fost etichetat în martie 2006

Analgezicele (gr an-"fără" + algesis "durere") reprezintă o grupă de medicamente care calmează temporar durerea. Durerea poate fi definită ca o sensaţie subiectivă , complexă, care reflectă activitatea tisulară, reală sau posibilă şi răspunsul efectiv la aceasta.

Clasificare

• Durerea acută: definită ca o durere de scurtă durată sau cu sursă care poate fi identificată. Durerea acută este mecanismul prin care organismul atenţionează asupra afectării ţesuturilor sau a unei boli. Este rapidă, tăioasă urmată de o durere acută.Este localizată la început într-o arie bine delimitată, dupa care difuzează. Acest tip de durere răspunde de obicei foarte bine la medicaţie.
• Durerea cronică este acel tip de durere cu durată mai mare de 6 luni, asociată de obicei cu un anumit tip de rănire sau de boală.Această durere este fie constantă fie intermitentă şi nu ajută organimsul pentru prevenirea afecţiunii. Medicaţia trebuie administrată de un personal de specialitate. Eventuala cinguloctemie, o neurointervenţie care deconectează partea anterioara a girului cingului, poate fi utilizată în cazuri extreme pentru tratarea durerilor cronice. Post operaţie, pacienţii vor primi în continuare impulsuri dureroase din corp, dar nu vor mai avea senzaṭia conṣtientǎ de durere.
• Durerea fiziologică poate fi grupată în funcţie de sursa şi de nociceptori ( neuroni care detectează durerea)
  • Durerea cutanată, cauzată de rănirea ţesuturilor superficiale ale pielii. Terminaţiile nervoase ale nociceptorilor se termină aproape sub dermă, şi datorită relativei mari concentrări de terminaţii nervoase produc o durere bine localizată, bine definită şi de scurtă durată. Astfel dureri se întîlnesc la tăieri accidentale, la arsuri de grad 1 sau ulceraţii.
  • Durerea somatică îşi are originea în ligamnte, tendoane, oase, vase sanguine. Este detectată prin intermediul nociceptorilor somatici. Datorită numaărului mic de receptori din această zonă, durerea produsă este „surdă”, puţin localizată şi de durată mai mare decît durerea cutanată; se întîlneşte de obicei la luxaţii sau fracturi osoase.
  • Durerea viscerală, durerea datorată organelor interne. Nociceptorii viscerali sunt localizaţi în interiorul organelor interne sau a cavităţilor. Lipsa mai pronunţată a nociceptorilor din această zonă determină ca durerea resimţită să fie mai intensă şi cu o durată mai mare comparativ cu durerea somatică. Durerea viscerală este extrem de greu de localizat, iar eventualele răni ale diferitelor organe determină radierea durerii, adică localizarea în cu totul altă parte faţă de sursă. Ischemia cardiacă este un astfel de exemplu de durere viscerală. Senzaţia de durere este de obicei localizată la nivelul părţii superioare a pieptului, cu localizare limitată, sau ca durere la nivelul umărului stîng, a braţului stîng, sau chiar a degetelor mîinii stîngi. Acest lucru se poate explica prin aceea că receptorii viscerali excită neuronii măduvei spinării care primesc semnale şi de la ţesuturile cutanate. Creierul asociază aceste excitări ale neuronilor respectivi ca datorîndu-se semnalelor transmise de piele sau de muşchi, transmiterea semnalelor de către receptorii viscerali este interpretată de creier ca provenind din piele. Această teorie conform căreia receptorii viscerali şi somatici transmit semnalele în aceeaşi zonă a măduvei spinării este numită ipoteza Ruch
  • Durerea membrului fantomă apare la persoanele care au suferit operaţia de amputare a unui membru, sau la persoanele care nu sesizează stimulii fizici. Se întîlneşte la amputaţi sau paraplegici.
  • "Neuropathic pain" sau neuralgia este durerea rezultată ca urmare a distrugerii neuronului sau afectării acestuia. Acest tip de durere duce la întreruperea abilităţii senzorilor nervoşi de a trasnmite corect informaţia către talamus, iar de aici creierul este cel care interpretează stimulii dureroşi, este evident că nu se ca cunoaşte cauza durerii.

Baze anatomofiziologice

Durerea apare datorită stimulării unor receptori specializaţi (nociceptori), şi/sau fibrelor nervoase aferente.Nociceptorii pot fi clasificaţi astfel:

• mecanoreceptori- răspund la stimuli fizici.
• chemoreceptori pentru mediatorii chimici periferici ai durerii ( histamina, serotonina, bradikinina, PGE1). Doua tipuri de nociceptori Aδ şi fibrele C mediază durerea" rapidă" şi "lentă".Fibrele Aδ sunt puţin mielinizate şi transmit semnale cu o viteză între 6-30m/sec, ei fiind mediatorii pentru "durerea rapidă". Acest tip de durere este resimţit la 1/10 sec după stimulare, este descrisă ca fiind o durere înţepătoare, acută.

Durerea lentă , mediată de fibrele C(nemielinizate) transmit semnale nervoase cu o rată de 0,5-2 metri/sec, fiind o durere pulsatorie, arzătoare şi pulsatorie.Este cazul durerii provocate de substanţele chimice.

Transmisia durerii către sistemul nervos central

Percepţia durerii are loc atunci cînd nociceptorii sunt stimulaţi şi transmit semnale către neuronii senzitivi din măduva spinării. Aceşti neuroni eliberează glutamat, un excitant major al neutrasmiterii de la un neuron la altul. Semnalul eset transmis către talamus, acolo unde are loc percepţia durerii. De aici, semnalul nervos ajunge la cortexul senzitiv, moment în care fiecare individ devine conştient de durere. sunt 2 căi de trasmitere a durerii către SNC: calea neospinotalamică (durere rapidă) şi calea paleospinotalamică (durere lentă)

• Durerea rapidă via fibrele Aδ se termină în lamina I (lamina marginalis) din coarnele dorsale a măduvei. A doua trasmitere are loc prin intermediul tractului neospinotalamic, se amplifică la nivelul fibrrelor nervoase care traversează linia mediană prin comisura anterioară şi se îndreaptă ascendent către partea anterolaterală. De aici o a treia transmisie are loc prin neuroni către coretxul somatosenzitiv. Durerea rapidă poate fi localizată uşor dacă fibrele Aδ sunt stimulate împreună cu receptorii tactili.
• Durerea lentă este transmisă via fibrele C către lamina II şi III (substanţa gelatinoasă), de aici neuronii transmiţînd-o către lamina V, situată în cornul dorsal al măduvei spinării. De aici se intersectează cu fibrele durerii rapide, traversează în partea opusă via comisura anterioară, traversează ascendent pînă în calea anterolaterală. Aceşti neuroni se termină în creier aproximativ o zecime de fibre oprindu-se în talamus, iar restul în măduvă şi mezencefal.

Căile aferente:

• fibre senzitive nociceptive, somatice (fibre slab mielinizate), şi vegetative(fibre nemielinizate C), incluse in nervii cranieni.
• căile ascendente ale sensibilităţii dureroase formează fasciculul spinotalamic lateral.

Centrii de integrare şi percepere a durerii:

• centrii talamici ( percepere inconştientă, nelocalizată însoţită de alerta generala)
• sistemul limbic care coordonează componenta afectivă.
• centrii corticali aflaţi in lobii parietali.

Căile descendente de suprimare a durerii: cortexul orbitar, substanţa cenuşie periapeductală, bulbul inferior, cornul dorsal al măduvei spinării.

Din punct de vedere biochimic in farmacologia durerii sînt implicate foarte multe substanţe: serotonina, histamina, bradikinina (întilniţi la nivelul nociceptorilor mediatori algogeni), endorfine, dinorfine, enkefaline, endomorfine, (neuromediatori peptidergici).

FARMACODINAMIE

Pentru combaterea durerii se poate interveni:

1.Împiedicarea formării influxului nervos, în terminaţiile senzitive: anestezice locale, miorelaxante, vasodilatatoare, antiinflamatoare 2.Împiedicarea transmiterii influxului nervos, prin fibrele senzitive - cazul anestezicelor locale 3.Împiedicarea perceperii durerii, la nivelul centrilor de integrare: anestezice generale, analgezice antipiretice, analgezice morfinomimetice.

FARMACOTERAPIE

Durerile acute :

1.analgezice plus adjuvanti (AINS, antispastice, transchilizante) 2.analgezice neopioide + adjuvanţi - dureri slabe sau moderate 3.opioide slabe tip codeină + neopioide + adjuvanţi - dureri persistente 4.opioide forte - dureri intense.

Durerile postoperatorii: -opioide: morfină, tramadol, codeină, pentazocină (Fortral) -neopioide: paracetamol (injectabil intravenos - Perfalgan), metamizol (Algocalmin)

Nevralgiile medicaţie fiziopatologică (carbamazepina se foloseşte pentru nevralgia de trigemen) Migrena: în cazul crizei se pot folosi: aspirină +metoclopramid, ergotamina, dihidroergotamina, sumatriptan. Analgezicele N 02 sint impartite in: N 02 A Opioide N 02 B Analgezice şi antipiretice N 03 C Antimigrenoase

Analgezice opioide

Analgezice opioide,opiacee, euforizante N 02 A (ATC)

CRITERII DE CLASIFICARE:

• Naturale:

-Morfina -Codeina

• Semisintetice:

-Oximorfona -Hidromorfona -Oxicodona -Hidrocodona -Codetilina

• Sintetice:

-Sufentanil -Fentanil -Piritramid -Levorfanol -Metadona -Dextromoramida -Dextropropoxifen -Petidina -Tilidina -Pentazocina -Tramadol

Structură chimică:

 Derivaţi morfinici:

Morfina (Doltard cpr retard de 10, 30, 60,100mg) Hidromorfonă(hidromorfon fiole 0.02% 1ml), Codeina (Antalgic, Prodeine, Solpadeine), Dihidrocodeina(DHC continuos cpr retard de 60mg, 90mg, 120 mg).

 Derivaţi de fenilpiperidină: Petidina(Mialgin fiole 5mg/ml-2 ml)

 Derivaţi de difenilpropilamină: Metadona(Sintalgon cpr 2.5mg),Piritramida(Dipidolor fiole 15mg/2ml),                              Dextropropoxifen(Darvon cpr 50mg, 65mg, 100mg)

Derivaţi de benzomorfan: Pentazocina (Fortral cpr 50mg, fiole 30mg/1ml) )) Derivaţi de morfinan: Butorfanol (Moradol fiole 2mg/mlx1ml), Nalbufina (Nubain fiole 10mg/mlx 2ml).

  Opioide în combinaţii cu antispastice: Morfina, Atropina (Morfină HCl 0.02 gr, Atropină sulfat 0.001g, fiole 1 ml), Hidromorfon- Atropină (hidromorfon 0.2%, Atropina sulfat 0.03% fiole 1ml), Hidromorfon-Scopolamină (Hidromorfonă 0.2%, Scopolamină 0.03%)

  Alte opioide: Tramadol (Mabron cps50 mg, fiole 50mg/mlx2ml, Tramadol cps 50mg, 100mg retard, fiole 50mg/ml/2ml, 100mg/ml/2ml).

Potenţa analgezică şi tipul de acţiune agonist-antagonist

Agonişti puternici (m şi k) Sufentanil, Fentanil, Piritramid, Levorfanol,Metadonă, Dextromoramida, Hidromorfonă, Oximorfonă

Agonişti medii şi slabi (m(miu) si k(kappa)) : Dextropropoxifen, Petidină, Tilidină, Hidrocodona, Oxicodona, Codeina;

Agonişti parţiali m  : Buprenorfina

Agoniştik Antagonişti m: Pentazocina, Nalbufină,Butorfanol, Nalorfină

Antagonişti m ş k (Antidoţi): Naloxon, Naltrexon

Mecanism complex (Opioid şi monoaminergic): Tramadol

FUNCŢIE DE RECEPTORII OPIOIZI ACTIVAŢI ŞI BLOCAŢI

Agonişti m si k : Opiacee, Fentanil, Metadonă, Petidină

Agonişti k Antagonişti m :Pentazocină, Nalbufină, Butorfanol, Nalorfină

Antagonişti m k (Antidot): Naloxon, Naltrexon

Analgezicele antipiretice

Analgezice neopioide, Analgezice nenarcotice N 02 B (ATC)

Structură chimică

N 02 BA Derivaţi de acid salicilic: Acid acetilsalicilic,(Acid acetilsalicilic cpr 500mg, Aspirin Direkt, Upsarin, Alka Seltzer(cpr efervescente) Acetilsalicilat de lizină, Salicilamidă, Diflunisal( Diflunisal cpr 500mg, Dolobid ), Benorilat (esterul acidului acetilsalicilic cu paracetamol)

N 02 BB Derivaţi de pirazolonă: Fenazonă, Aminofenazona, Noraminofenazonă-Metamizol-( Algocalmin cpr 500mgx20, fiole, Metamizol sodic supozitoare x6, Algozone, Novalmin, Novalgin), Propifenazonă(Propifenazona supozitoare).

N 02 BE Derivaţi de anilină(p-aminofenol):Fenacetină, Paracetamol(Paracetamol cpr 500mg, Paracetamol supozitoare 125mg,250mg, Efferalgan cpr eff, sirop, supozitoare 80mg, 150mg 300 mg)

Derivaţi de chinolină: Glafenină

Eficacitate relativă

Analgezică: Metamizol, KetorolacAcid acetilsalicilic

Antipiretică: Aminofenazonă, Acid acetilsalicilic, Paracetamol

Antiinflamatoare: Piroxicam, Diclofenac, Ibuprofen

Antispastică musculotropă: Metamizol, Propifenazonă

Antimigrenoase

N 02 C

Mecanism de acţiune şi criteriu farmacoterapeutic

N 02 CA Alcaloizi din ergot-Dihidroergotamina

N 02 CC Agonişti selectivi ai receptorilor 5HT₁ Triptani Sumatriptan Naratriptan Zolmitriptan Rizatriptan

N 02 CX Alte antimigrenoase: Iprazocrom, Oxetoron